Rascunho urologia: Hiperplasia prostática benigna.

Hiperplasia prostática benigna:

Historia natural: médicos – curso doença não tratada; reconhecer em que fase o doente chega.

Paciente: o que acontecerá; melhor operar ou não? Isso mata?

Estudos: H.P.B. sintomáticos: melhora 30 a 70%, espontaneamente, com manifestações oscilantes, nem todos precisam instituir terapêutica. No estudo deve-se incluir os pacientes sintomáticos e assintomáticos.

O médico deve vestir a sandália da humildade...

Evolução da doença não tratada: 5 estudos:

32% -59%: melhoram sintomas

9% - 42%: cirurgia

Pacientes: procuraram já com sintomas HPB

Arrighi: 1057 homens: 30 anos

Maior prevalência de sintomas (0 e 1)

Manifestações HPB oscilantes

Eficácia duvidosa de certas drogas.

Isaacs: placebo x droga: remissão sintomas 30 a 70:

Complicações:

Retenção urinária aguda: bexigoma: ou o cara vai chegar dizendo que tem dor supra-púbica e não urina, ou o cara vai chegar e dizer que tá urinando toda hora: incontinência paradoxal: tá obstruído, chega um momento que vai vazar a urina. Procurar o bexigoma: indicar sondagem vesical. Quanto mais tempo obstruído, mais pressão na bexiga, dilata ureter, hidronefrose e IRA. Obstruído por 24 horas já acontece isso.

IRA: pode evoluir para infiltração pulmonar. Existe a poliúria pós obstrutiva. :::vasoconstritor TbA2:::

Litíase vesical: pelo aumento da urina na bexiga.

ITU/hematúria: de repetição em idoso geralmente tem que descartar processo obstrutivo da próstata. O rompimento de vasos da mucosa e submucosa causa a hematúria. Existe também a falência do músculo detrusor da bexiga, depois de hipertrofia muscular. A mucosa hernia por meio das traves, formando os pseudo-divertículos. Vê-se isso no ultra-som, o espessamento vesical, constituindo o quadro da bexiga de esforço. Se o regime de obstrução progredir acontece então a falência da musculutara detrusora. O exame que mede a função da bexiga é a urodinâmica. Fluxo baixo com hipocontratibilidade vesical.

Hoje em dia basicamente existem 3 tipos de drogas: fitoterápicos, anti-andrógenos, alfa-bloqueador: tratamento clínico.

Progressão anatômica: a próstata cresce até perto dos 30 anos, estabiliza até os 45, depois tende a crescer novamente. A hiperplasia benigna da próstata se encontra na zona periférica.

Peso: 20-25g, cresce 4g por década. Mc Neal: crescimento: histologia:

Até 70 anos: hiperplasia...

Quanto mais velho, mais freqüente, não há predomínio em negros, menos em amarelos. Necropsia: 40-59 anos: 50 a 60 anos. Acima de 70 anos, 95% vão ter hiperplasia.

Avalia-se clinicamente a hiperplasia, através de exames como o PSA. A hiperplasia é uma condição histopalógica da próstata. Ocorre, porque com o passar do tempo, há menos apoptose e a próstata continua crescendo pelo estímulo hormonal da testosterona.

Escore de sintomas: são sete perguntas e no final dá a nota. O máximo é 35. Isso ajuda na classificação: leve: 0-7, moderado: 8-19, grave: 20-35.

IPSS: avalia sintomas irritativos e obstrutivos. Pode ser auto aplicável, não é especifico para doença obstrutiva.

Obstrutivos: esforço miccional, hesitância, gotejamento final, jato fraco, jato interrompido, esvaziamento incompleto, incontinência paradoxal, retenção urinária.

Sintomas irritativos: urgência, polaciúria, nictúria, incontinência de urgência, capacidade reduzida, dor supra-púbica.

Avaliação clinica: 40 anos: antecedentes familiares e negros; 45 anos: outras situações; dados obrigatórios: história clinica: natureza e duração, antecedentes: cirurgia, medicações...

Exame físico: toque retal: tamanho, consistência, irregularidades, sensibilidade, nódulos, tônus esfíncter, RBC (reflexo), motricidade, sensibilidade dos MMII. O toque avalia 60% do seu volume. Volume prostático x obstrução urinária.

O volume da próstata nem sempre se relaciona com a obstrução.

Exames: Urina I: leucócitos, hematúria.

Creatinina:...

Glicemia: diabéticos urinam muito pela glicose e não sabem que são.

Imagem: ultrassom de próstata: não substitui toque retal, ajuda fazer as punções.

Abdominal (bexiga repleta), transretal, volume próstata, peso,

Resíduo pós-miccional: mede com bexiga cheia, esvazia e mede novamente, volume alto de resíduo pode dar lesão no rim, textura (não é bom para ver neoplasia), complicações: litíase vesical/hidronefrose. Só é feito em pacientes com sintomas clínicos. O transretal tem maior acurácia.

Estudo urodinâmico:

Dois eletrodos ligados ao software. Uma sonda mede a pressão dentro da bexiga, a outra sonda mede a pressão abdominal, e é colocado no reto. Com injeção de solução na bexiga, o paciente urina e o software então mede o fluxo urinário, pressão vesical, pressão abdominal e a pressão do detrusor, que é a pressão abdominal menos a pressão vesical. Esse estudo é feito para decidir por cirurgia ou não.

Urofluxometria e estudo fluxo-pressao: avaliação funcional, caracterização da obstrução, fluxo urinário máximo. Maior que 15mL/s normal, 10-15mL/s: duvidosos. Estudo do fluxo...

Resíduo pós miccional: elevado acima de 120mL. Acima de 300mL já tem riscos ao trato urinário superior. Cuidados: variação no mesmo indivíduo, deve ser repetido.

Uretrocistografia: estenose, divertículos e cálculos dentro da bexiga.

Uretroscopia: péssimo exame pra ver obstrução. Sem relevância no diagnostico de obstrução. Trabeculação na bexiga, divertículos, cálculos, tumores, são bem visto.

Urodinâmica: sintomas irritativos maior que os obstrutivos, incontinência urinária, doença neurológica, retenção urinária, longa permanência de cateter vesical, pós-miccional acima de 500mL.

Tratamento clínico:

Fitoterápico: não há estudos controlados que mostrem sua eficácia.

Antiandrógena: mecanismo de ação: HPB: 1-estático: compressão pela massa tumoral: cirurgia também, finasteria e dutasterida(alfa 1 e 2)age mais rápido, em seis meses. A finasterida bloqueia 5-alfa redutase2 (1 ano de tratamento) que é um proativo, que quando se junta a diidrotestosterona estimula o DNA a se replicar. Finasterida x placebo: usar para próstata acima de 40g, pois aí houve diferença estatística de significância. Podem causa redução esperma, disfunção erétil, menores efeitos colaterais do que alfa bloqueadores. Importante: diminui em 50% após 6 meses de uso. Multiplicar por dois para calcular o PSA real. Ocorre diminuição do IPSS, diminuição de libido. Dose de 5mg/dia.

2- Dinâmico: tônus da musculatura lisa do estroma e da cápsula prostática.

Os alfa bloqueadores funcionam em 10-15 dias. Em próstata grande usa-se os dois. Em menor de 40g só alfa bloqueador. Doxazosina: começa com 2mg por dia, avalio, se respondeu bem deixa assim, porque pode ter hipotensão e AVC. A dose chega até 4mg por dia. Tamsulosina: cecotex...Tamsulom...bloqueador alfa 1 super seletivo, vantagem de liberação lenta. É mais cara que a doxazosina.

Geralmente o tratamento é indicado pelo IPSS. Leve: observar. Moderado e incomodado: medicamentoso: cirurgia, que é o mais eficaz. Condições mandatórias: complicações: ITU, litíase vesical...a exceção é a falência da musculatura detrusora.

Tipos de cirurgia: aberto e o método endoscópico. Acima de 80g faz-se cirurgia aberta, tirar a parte da zona de transição que cresceu, o paciente continua com a próstata. Prostectomia radical é somente em neoplasia. A mais comum é pela bexiga, pelos meatos ureterais, corta-se a mucosa, acha-se a cápsula cirúrgica da próstata. Vai ficar um buraco alargado, sutura, faz um chuleio na mucosa vesical. Coloca-se uma sonda uretral e uma sonda vesical. Prostectomia transuretral. Em próstata menores usa-se RTU, ressecção transuretral. Não se usa em próstata grande porque em caso de corte de veia, o soro usado entra na circulação e pode dar hemólise e insuficiência renal. Pode causar edema intracelular generalizado, inclusive intracerebral. Usa-se diurético osmótico se isso ocorrer (manitol).

Vantagem do laser é o tempo que fica com a sonda, é bem menor, o problema é o custo. R$XXXXX. Existe a eletrovaporização...baixo rendimento...

RTU a plasma: adaptação no bisturi, o eletrodo vai coagulando, vantagem que é mais barato...